欢迎访问东营市东营区人民医院! 24小时咨询电话:0546-8982146
我的位置: 首页 > 服务指南
关于切实加强定点医疗(医药) 服务管理的通知
2016/8/4 16:53:15点击次数:

各县区劳动和社会保障局,各定点医疗(医药)机构:

为保障参保人员医疗需求,规范医疗保险服务行为,确保医疗保险基金合理有效使用,现就医疗保险定点医疗(医药)服务管理工作提出以下意见,请认真贯彻执行。

一、科学界定定点医疗(医药)机构职能,优化配置定点医疗(医药)资源

根据布局合理、结构完善、功能互补的要求,建立符合我市实际的新型定点医疗(医药)服务体系。实行三级定点医疗服务网络配置。三级定点医疗机构以诊治疑、难、杂、重、急病症为主,二级定点医疗机构以基本医疗、基层转诊、急救为主,一级定点医疗机构以慢性疾病治疗和门诊服务为主。充分发挥定点医药机构的作用,引入竞争机制,合理控制药品服务成本,方便参保人员购药,定点医药机构以提供门诊处方外配和非处方药物销售服务为主。

适度发展一级以上定点医疗机构,合理调整社区定点医疗卫生服务机构布局,从严控制定点医药机构数量。定点医疗(医药)机构的增设要坚持“方便参保人员就医并便于管理,促进医疗(医药)卫生资源的优化配置,合理控制医疗(医药)服务成本和提高医疗(医药)服务质量”的原则,要严格准入条件和标准,把好定点医疗(医药)机构准入关,确保定点医疗(医药)机构质量。

二、明确定点医疗(医药)机构职责,规范医疗(医药)服务行为

定点医疗(医药)机构要夯实工作基础,健全规章制度,完善服务流程,强化内部管理,为参保人员提供优质便捷的服务。

(一)定点医疗机构要成立医疗保险管理常设机构,配备专职管理人员,明确职责,做到“人员、场地、设施”三落实;要积极配合医保稽查工作,及时提供相关材料;医保工作年初要有计划,阶段要有总结;要定期分析参保患者医疗及费用情况,及时解决问题,不断完善工作。

(二)定点医疗机构在参保人员办理住院登记手续时应进行身份识别,认真审查其《医疗保险手证》,发现就诊者与所持《医疗保险证》身份不符时应扣留医疗保险证件,并及时通知医疗保险经办机构。

(三)定点医疗机构应严格按照卫生行政部门颁布的《病种质量控制标准》,掌握参保人员入院、出院指征。因定点医疗机构入、出院标准掌握不严,造成参保人员发生的住院医疗费用,由定点医疗机构承担。

(四)定点医疗机构应加强住院参保人员住院登记审批工作,要在参保人员住院48小时内为其办理医疗保险住院网上登记审批手续,参保人员办理住院登记审批手续后,护士站应及时收集并妥善保管其《医疗保险证》。

(五)定点医疗机构对参保人员住院期间每天发生的各项医疗费用,要在"住院费用一日清单"上分别列出,于当天或第二天交参保人员或家属签字,参保人员出院结算的总费用必须与"一日清单"的汇总费用相符,不相符的费用不予报销。

(六)定点医疗机构应加强参保人员住院请假管理。参保人员住院期间确需外出的,须由值班医师和科室负责人批准。参保人员被准假外出,必须在晚9时前返回销假,不得以任何理由在院外留宿。对于未按规定履行请假手续及在院外过夜的参保人员,一律按“挂床”处理,相关费用不予报销。

(七)定点医疗机构应严格按照《药品目录》、《诊疗项目及服务设施目录》规定的范围用药、治疗。参保人员因病情需要,确需使用医疗保险统筹范围外的,应严格执行患者告知签字制度,事前征求参保人员或其家属意见。否则,发生的医疗费用,由定点医疗机构承担。

(八)定点医疗机构应严格执行处方药量规定。参保人员出院带药,应按照急性疾病3天量,慢性疾病7天量,最长不超过2周量的原则给药。除药品包装因素造成的超量外,参保人员处方药量超过规定标准的,相关费用由定点医疗机构承担。

(九)定点医疗机构应加强新增诊疗项目和服务设施管理。对新增项目,需向医疗保险经办机构提出申请,经医疗保险经办机构确认批准后,方可纳入医疗保险统筹范围。未经医疗保险经办机构确认批准的新增医疗收费项目,不属于医疗保险统筹基金支付范围。

(十)定点医疗机构应加强联网管理。要设专职人员负责信息上传和费用结算工作,要制定完备的管理制度和操作规程,保证信息上传和费用结算正常运作。要于每天16:00前将住院登记信息和医疗费用信息上传医疗保险经办机构,便于医疗保险经办机构实施网上审批、网上监控和网上结算。未按要求上传信息的,相关费用由定点医疗机构承担。

(十一)参保人员在已经联网的定点医疗机构住院治疗,只与定点医疗机构按规定结算起付标准和起付标准以上自己应支付的医疗费用,其它医疗费用由定点医疗机构记帐,按医疗服务协议定期与医疗保险经办机构结算。

(十二)定点医疗机构应为参保人员建立住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整,对外伤、中毒等参保人员,必须记录其受伤地点、原因及经过。住院病历至少应保存15年。

(十三)定点医药机构应严格按照有关规定,为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务,外配处方不符合规定的,不予调剂。否则,发生的医疗费用,由定点医药机构承担。

(十四)定点医药机构应严格执行身份核对制度,参保人员持卡结算医疗费用时,应提供有效证件。对不能提供有效证件,无法证明社会保障卡为本人或亲属所有的,一律不准进行刷卡结算。定点医药机构不认真核对身份,导致参保人员个人账户金流失的,由定点医药机构负责。

(十五)定点医药机构要切实加强数据安全和网络安全,做好数据备份,不得故意将无关数据、垃圾数据、病毒数据上传,对因此造成的后果,由定点医药机构负责。

(十六)定点医药机构应妥善保存参保人员处方等原始资料,保存时间不少于2年。

(十七)定点医药机构要严格按照国家有关规定购、销药品,建立购、销药品台帐,记录药品的购进、发出(含非参保人员)情况;按月盘点药品,建立盘点台帐,记录药品库存情况。

(十八)定点医药机构应逐步将药品进、出量纳入微机管理,每半年统计一次药品出入库情况,分别于每年1、7月报医疗保险经办机构备案。

三、健全四个机制,强化定点医疗(医药)机构监督管理

(一)实行定点医疗(医药)机构年检制度,建立定点医疗(医药)机构退出机制。按照《东营市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的要求,对全市所有定点医疗机构和定点医药机构进行年检。重点检查定点医疗机构和定点医药机构执业许可情况、联网设备情况、医疗(医药)技术人员资质及构成情况、营业场所及医疗设备情况、医疗保险规章制度建立及执行情况。对条件缺失、达不到定点要求的,一律取消定点资格。

(二)实行医疗保险定岗医师制度,建立医务人员自我约束机制。一是根据实际情况,把经培训考核合格的定点医疗机构全部或部分执业医师确定为参保患者提供医疗服务的医疗保险定岗医师。二是把医疗保险定岗医师管理纳入到定点医疗机构协议管理和医疗机构信用等级管理中,明确定点医疗机构在管理医疗保险定岗医师中的责任,将考核结果与信用等级挂钩。三是逐步建立医疗保险定岗医师信用档案,对定岗医师信用情况进行记录,建立准入、激励、约束、退出机制。

(三)实行分类管理,建立定点医疗(医药)机构竞争机制。定期开展定点医疗(医药)机构信用等级评定工作。评定为A级的定点医疗(医药)机构,采取自我约束为主的监督管理方式,优先确定为医疗保险慢性病定点医疗机构,联网结算时,预留5%质量保证金。评定为B级定点医疗(医药)机构,采取自我约束和监督检查相结合的管理办法,联网结算时,预留10%质量保证金。评定为C级定点医疗(医药)机构,加大监督检查力度,联网结算时,预留15%质量保证金,不能作为医疗保险慢性病定点医疗机构。评定为D级的定点医疗(医药)机构,取消定点资格。

(四)完善管理方法,建立定点医疗(医药)机构日常监管机制。各级劳动保障部门要强化稽查监督,在检查方式上实行四个结合,即实地查访与网络监控相结合、定期检查与不定期抽查相结合、明察与暗访相结合、结算审核与病历抽查相结合。在检查标准上做到六个统一,即人与证统一,人与病统一,病与药和检查治疗项目统一,费用清单与医嘱统一,网络信息与住院信息统一、药品诊疗项目和医疗服务设施收费标准与物价部门确定的价格统一。对住院病人检查率要达到60%以上,对重病号、外伤病人检查率要达到100%。要定期组织医疗保险义务监督员、人大代表、政协委员、参保单位到定点医疗(医药)机构检查,了解医疗保险政策执行情况。充分发挥卫生、物价、食品药品监督等职能部门的作用,强化对定点医疗(医药)机构的监督管理。鼓励单位或者个人对定点医疗(医药)机构和参保人员的违规情况进行举报,举报内容经查实后,给予举报人一定的奖励。

要建立医疗保险信息通报制度,定期向社会公布各定点医疗(医药)机构药品价格、平均住院费用、个人负担率、医疗服务质量和单病种收费情况,引导参保人员合理选择就医购药,促进定点医疗(医药)机构间的良性竞争。

各级医疗保险经办机构要根据定点医疗(医药)机构的实际情况,合理确定药品备药率、药品和诊疗项目管理、平均住院费用、个人负担率等控制指标,对定点医疗(医药)机构的服务提出明确要求,做到“一院一议”、“一店一议”,指导定点医疗(医药)机构不断提高服务质量和水平。

四、加大处罚力度,防止违规现象发生

各级劳动保障部门要严格按照国务院《劳动保障监察条例》的有关规定,对定点医疗(医药)机构违反医疗保险政策规定的行为进行处罚,进一步减少医疗保险基金流失,保障医疗保险基金合理有效使用。

(一)定点医疗(医药)机构发生下列行为之一的,给予通报批评,追回违规费用,处以违规费用1倍的罚款。

1、不严格执行诊疗常规和操作规程,不坚持出入院标准,不因病施治,重复做大型设备检查,滥用贵重药品的;

2、串换药品、以药易物的;

3、对购药人员冒用社会保障卡或使用伪造、涂改的处方仍出售药物的;

4、擅自提高收费标准,增加收费项目,分解收费、乱收费,不严格执行物价部门物价规定的。

(二)定点医疗(医药)机构有下列行为之一的,给予通报批评,追回违规费用,处以违规费用2倍的罚款。

1、挂床住院或将门诊费变通成住院费的;

2、医疗收费与医疗记录不符,工作人员搭车开药或多记多收医疗费用的;

3、将应由个人自负的医疗费列入由统筹基金支付费用的。

(三)定点医疗(医药)机构有下列行为之一的,给予通报批评,追回违规费用,处以违规费用2倍的罚款,暂停定点服务6个月。

1、将非参保人员的医疗费记入参保人员医疗费中的;

2、更改病历、处方,虚开发票的;

3、医患串通,冒用参保人员身份住院治疗的。

(四)定点医疗(医药)机构发生以下行为之一的,一经查实,即取消定点资格,并处以违规费用3倍的罚款,触犯刑律的移交司法部门处理。

1、将定点医疗(医药)机构承包、出租、转让给其他单位或个人经营的;

2、通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取医疗保险基金的;

3、不配合劳动社会保障部门监督检查,在监督检查过程中不提供或故意毁损医疗文书等资料的。

二〇〇九年三月十一日

 

 

主题词:定点医疗(医药)  服务管理  通知

东营市劳动和社会保障局办公室        2009年3月11日印