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关于调整城镇职工门诊慢性病医疗费补助政策的通知
2016/8/4 16:54:39点击次数:

各县区人力资源社会保障局,各定点医疗机构,各参保单位:

为保障门诊慢性病患者医疗需求,规范门诊慢性病医疗服务行为,保证医疗保险基金合理有效使用,经研究决定,对我市门诊慢性病医疗费补助政策进行如下调整:

一、  补助范围

根据国家、省有关医疗政策,结合门诊慢性病发病特点、门诊医疗费用情况,将我市现行城镇职工门诊慢性病病种分为特殊门诊慢性病病种和普通门诊慢性病种2大类。

(一)特殊门诊慢性病病种

包括恶性肿瘤(含白血病)、内脏器官移植(抗排异治疗)、尿毒症、精神分裂症等4种。

(二)普通门诊慢性病种

包括慢性病毒性肝炎及肝硬化、糖尿病(合并感染或有心、脑、肾并发症)、高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症)、心功能不全(含肺源性心脏病)、类风湿性关节炎(活动期)、脑出血及脑梗塞(恢复期)、慢性肾炎、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、银屑病、硬皮病、强直性脊柱炎、席汉氏综合症、甲状腺功能减退症、癫痫、白塞氏综合症、瑞特综合症、再生障碍性贫血等19种。

享受门诊慢性病医疗补助的参保人员在门诊治疗所发生的符合《东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病用药目录及诊疗项目》的费用纳入统筹基金支付范围。

二、  门诊慢性病定点医疗机构选择

门诊慢性病人应根据本人的病情和诊治需要,本着“就近、方便”的原则选择1家门诊慢性病定点医疗机构就医购药,并报医疗保险经办机构备案,一年之内不能变更。第二年如需变更,须上一年12月底前到医疗保险经办机构办理变更手续。

长期居住外地的门诊慢性病人,在居住地选择一家定点医疗机构就医购药,并报医疗保险经办机构备案。

三、起付标准和补助比例

门诊慢性病医疗费补助的起付标准为每半年300元,起付标准以上门诊慢性病医疗费用,甲类药品、诊疗项目费用统筹基金按85%予以补助;乙类药品、诊疗项目费用个人先自付10%后再按甲类项目给予补助。

四、医疗费用结算

(一)记账管理的结算方式

1、恶性肿瘤(含白血病)、内脏器官移植(抗排异治疗)、尿毒症、精神分裂症等4种特殊门诊慢性疾病,瑞特综合症、再生障碍性贫血、癫痫、硬皮病、白塞氏综合症、席汉氏综合症、系统性红斑狼疮等7种普通门诊慢性病疾病,实行记账管理。

2、记账管理的门诊慢性病费用,结算时个人仅支付应负担的部分,统筹基金支付部分由门诊慢性病定点医疗机构先记账,定期与医疗保险经办机构进行结算。

(二)对定点医疗机构实行总额管理的结算方式

1、心功能不全(含肺源性心脏病)、类风湿性关节炎(活动期)、糖尿病(合并感染或有心、脑、肾并发症)、脑出血及脑梗塞(恢复期)、慢性肾炎、慢性病毒性肝炎及肝硬化、甲状腺功能减退症、帕金森氏病、强直性脊柱炎、股骨头坏死、银屑病、高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症)等12种门诊慢性疾病,实行总额管理。

2、以各病种历年平均门诊医疗费用支出水平,剔出不合理因素,考虑物价上涨影响,合理确定各病种结算标准。结算标准每年调整一次(2010年下半年部分门诊慢性病种总额结算标准见附件)。

3、定点医疗机构的结算总额根据定点医疗的门诊慢性病人数、各病种结算标准综合确定,超支部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构分别按30%和70%的比例分担,节约部分按70%的比例奖励定点医疗机构。

结算总额=定点医疗机构各病种实际发生额+节约奖励(或-超支负担)

节约奖励(超支负担)=∑((某病种结算标准-某病种实际平均发生额)×某病种就医人数)×70%,正数为节约实行奖励部分,负数为超支分担超出部分。

4、总额管理的门诊慢性病费用,对门诊慢性病患者不设限额,按门诊慢性病患者的病情合理治疗。

5、总额管理的门诊慢性病费用,结算时个人仅支付个人应负担的部分,统筹基金支付部分由门诊慢性病定点医疗机构先记账,医疗期期满后与医疗保险经办机构进行结算。

(三)异地就医的结算方式

长期居住外地的门诊慢性病患者,在选择居住地定点医疗机构发生的符合规定的门诊慢性病的费用,由个人先垫付,医疗年度期满后于每年1月上旬、7月上旬持门诊慢性病手册、发票、处方、专用病历复印件、门诊慢性病医疗费用申报表到医疗保险经办机构按规定报销。

五、就医管理

(一)定点医疗机构应当设立专门“窗口”管理门诊慢性病工作,建立门诊慢性病病历档案。门诊慢性病病历档案应按“记账管理”和“总额管理”两类分别集中管理,同时要求对恶性肿瘤按照放化疗期、巩固期和延续治疗期实行分类管理。门诊慢性病病历档案包括专用病历、处方、化验检查报告及其他相关材料,保管时间不少于两年。

(二)门诊慢性病患者就诊时,凭门诊慢性病证在专门“窗口”登记领取本人病历档案;就诊结束后,将病历档案交回专门“窗口”,取回本人的门诊慢性病证。“窗口”工作人员应认真确认就诊者的身份证件,并做好登记。

(三)接诊医师应按照门诊慢性病患者核准病种进行诊治,根据患者病情确定治疗方案,并在专用病历本上予以记录。接诊医师需向患者讲明有关政策,只有专用病历上核准的病种及合并症、并发症的费用方可纳入报销范围。非核准病种及相关病症发生的费用不能报销,也不得使用专用病历和双处方。

(四)接诊医师应根据患者病情合理用药、合理检查、合理治疗,尽量使用基本医疗保险目录内的药品及诊疗项目,并在专用病历上标明每次开药的详细情况。使用目录范围外药品或诊疗项目,不得使用专用病历。接诊医师每次开药最多不得超过30天用量。

(五)门诊慢性病患者因门诊慢性病核定病种住院治疗的,住院期间不得同时发生该病种门诊治疗的费用。门诊慢性病患者住院治疗的费用不得纳入门诊慢性病结算,也不得使用门诊慢性病专用病历。

(六)定点医疗机构应采取有效措施,保证门诊慢性病患者的医疗需求和服务质量,不得推诿重症病号,不得以总额结算为由降低医疗服务质量。

(七)定点医疗机构应当将门诊慢性病患者当天发生的核准病种内的医疗费,按要求上传医疗保险经办机构。

(八)门诊慢性病患者病情需要而定点医疗机构不能提供的检查、治疗项目,或病情急需而本定点医疗机构没有的药品,由治疗医师提出建议,经定点医疗机构医疗保险办公室同意、医疗保险经办机构批准,可外出就医或购药,相关费用根据不同的结算方式分别纳入门诊慢性病结算。外出就医或购药的发票须经定点医疗机构医疗保险办公室负责人签字,定点医疗机构医疗保险办公室盖章后,存入本人专用病历袋备查。

(九)门诊慢性病患者应遵守定点医疗机构的管理制度,不得提出与门诊慢性病无关的诊疗用药要求。与门诊慢性病无关的诊疗用药,定点医疗机构应予拒绝,并及时向医疗保险经办机构举报。

(十)医疗保险经办机构定期或不定期对定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应予配合,按要求提供有关资料。

六、其他有关要求

(一)定点医疗机构在门诊慢性病费用结算前应当对门诊慢性病患者的身份和缴费情况进行联网确认。对欠缴医疗保险费的,暂由个人垫付费用。用人单位和个人补缴医疗保险费后,凭专用病历、处方、发票和定点医疗机构出具的费用明细清单到医疗保险经办机构报销相关费用。

(二)同时患有两种或两种以上门诊慢性病的,如其中一种为非总额管理病种,则不实行总额管理;如均为总额管理病种的,以支付限额最高的病种结算标准为基数,根据门诊慢性病治疗用药的关联性,适当增加支付结算标准。相关性较强的病种,以结算标准较高的为基数,按照另一病种结算标准的40%增加结算标准;相关性不强的病种,按该病种结算标准的70%依次增加结算标准,但最高不能超过结算标准最高结算病种的2倍。

本通知自2010 年7月1日起执行,东劳社〔2008〕37 号文件同时废止。以前有关规定与本通知不一致的,以本通知为准。

附件:2010年下半年部分病种总额结算标准

二〇一〇年七月九日

2010年下半年部分病种总额结算标准

序号

病   种

结算标准(元)

1

慢性病毒性肝炎及肝硬化

3200

2

心功能不全(含肺源怀心脏病)

2100

3

类风湿关节炎

2600

4

糖尿病

2100

5

脑出血及脑梗塞

1600

6

慢性肾炎

2400

7

甲状腺功能病减退症

850

8

银屑病

2200

9

帕金森氏病

1300

10

强直性脊柱炎

1900

11

股骨头坏死

2400

12

高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症)

1800